Özel sağlık kurumlarında (SGK sözleşmeli-sözleşmesiz) pandemi süresince COVİD-19 hastalarının ücretlendirilmesi Bilgi Notu

-Özel sağlık kurumlarda COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalardan ilave ücret talep edilmesi,

-COVİD-19 pandemisi nedeniyle Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklikler,

-13.04.2020 Tarihli ve 2399 sayılı Cumhurbaşkanlığı Kararı,

 -Yabancı hastalara sunulan tedavilerin ne şekilde ücretlendirileceğine ilişkin mevcut bilgiler çerçevesinde bilgi notudur.

-          Özel sağlık kurumlarının COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalardan ilave ücret talep etmesi önünde yasal engel var mıydı?

COVID-19 salgını nedeniyle birçok vatandaşımız kamu ve özel hastanelerde tedavi görmektedir. Özel hastanelerin de pandemi hastanesine dönüştürülmesine ve Sağlık Bakanının test ve hasta yatış sürecine ilişkin kamu ya da özel hiçbir sağlık kuruluşunun ücret talep edemeyeceğini açıklamasına rağmen, bazı özel hastanelerin COVİD-19 tanısı alan yatan hastalar ile test yaptırmak isteyenlerden ücret talep ettiği bilgisi kamuoyunun gündemine gelmişti. 9 Nisanda COVİD-19 pandemisi nedeniyle Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) değişiklik yapıldı. SUT değişikliği öncesine kadar COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalardan, özel hastanelerin ‘’yoğun bakım yatış hariç’’ öncesi ve sonrası servis yatışlarında, yapılan tetkiklerden ilave ücret almasında yasal bir engel yoktu.

-          Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini kim belirlemektedir: SGK mı? Sağlık Bakanlığı mı?

Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını belirlemeye Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yetkilidir. (5510 Sayılı Kanun, Md.62)

Tüm sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin olarak SGK tarafından Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) yayınlanmakta ve bu tebliğ çerçevesinde sağlık giderleri karşılanmaktadır.

5510 sayılı Kanun’un ilgili maddesinde görüldüğü gibi sağlık hizmetlerinin ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığı değil Sosyal Güvenlik Kurumu belirlemektedir.

-          Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklikler neleri içermektedir?

04 Nisan 2020 tarihli ve 31089 sayılı Resmi Gazete ‘de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile;

COVİD-19 olası/kesin tanılı hastaların özel hastanelerde yoğun bakım sürecinden önce ve sonra serviste yatış sürecinde yapılacak her türlü işlem/girişim/tetkik/tahlil için ilave ücret alınmamasına ilişkin bir düzenleme yapılmamıştır. Sadece yoğun bakım tedavisinde sadece pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tedavilerde, yatak ücreti, bakım hizmeti ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından temin edilen antiserumlar ile ilaçların parenteral formları için SGK’nın hastanelere ödeyeceği ücrette artış yapılmıştır. Bu durum mevcut bedelin yaklaşık iki katı kadar bir artış sağlamış, tatmin edici “COVİD paketi “oluşturulmuştur.

09 Nisan 2020 tarihli ve 31094 sayılı Resmi Gazete ‘de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile;

- Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.7 numaralı maddesinin (Provizyon işlemleri) üçüncü fıkrasında yer alan “(*) Acil hal;” tanımı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“(*) Acil hal;  ……..ile pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tanı ve tedavileri kapsamaktadır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” denmiştir.

COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalar provizyon işlemlerinde acil hal tanımı içine alınmıştır.

Aynı Tebliğin 1.9.3 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (j) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, aynı fıkraya aşağıdaki bent eklenmiş ve aynı fıkranın sonuna “ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden.” ibaresi eklenmiştir.

“j) SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler,”

“k) Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri,”

j) SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden.

Bu genelge ile COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalar ( SUT 1.9.3 - İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri içeren EK-2/G Listesinde) ilave ücret alınmayacak işlemler listesinde yer almıştır.

 Bu durumda özel hastanelerde pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavilerinden  ve bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden 9 Nisan 2020 tarihinden itibaren ilave ücret alınamayacağı kesin hükme bağlanmıştır.

-          Yabancı hastalara sunulan tedavi giderlerini kim karşılayacak?

Salgının başlamasıyla birlikte kamu hastaneleri ‘’Yabancı hastalara sunulan tedavilerin ne şekilde ücretlendirileceğine’’ dair yazı ile Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne sorulması üzerine 01.04.2020 tarihinde Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü tarafından yabancı hastaların tedavi giderleri hakkında duyuru yayımlandı. Duyuruda özetle;

Geçici koruma altındaki yabancıların (Suriyelilerin)  "Sunulan sağlık hizmeti bedeli，Sağlık bakanlığı kontrolünde，Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından genel sağlık sigortalılar için belirlenmiş olan sağlık uygulama tebliğindeki bedeli geçmeyecek şekilde AFAD tarafından ödenir,

"Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı ile Sağlık Bakanlığı Arasında Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Protokolü" hükümleri doğrultusunda yürütülmektedir. Bu protokol kapsamında geçici koruma hakkı tanınan kişiler acil haller dışında sevk olmaksızın üniversite hastanelerine başvuramazlar. Acil hallerde ise fatura il sağlık müdürlüğüne gönderilir.

1/5/2014 tarihinden itibaren Irak’tan ülkemize gelen ve kalış durumları İçişleri Bakanlığınca belirlenen Irak uyruklu yabancılara, kendilerine geçici koruma statüsü tanınmaksızın, Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşları tarafından ücretsiz sağlık hizmeti sunulmaktadır. Ancak bu hüküm üniversite hastanelerini kapsamamaktadır.

Yine 05/12/2003 tarih 2003/6565 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı gereği insan ticareti mağduru olduğu tespit edilen ve sağlık hizmeti giderlerini karşılayacak durumda olmayan yabancı uyruklulara sağlık hizmetleri, resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından ücretsiz olarak verilir.

Türk İşbirliği ve Koordinasyon Ajansı (TİKA) veya Başbakanlık Yurtdışı Türkler ve Akraba Topluluklar Başkanlığı tarafından uygun görülen sivil toplum kuruluşları tarafından Balkanlardan ve Türk-i Cumhuriyetlerinden ülkemize tedavi amaçlı getirilen hastaların tedavi giderleri hastayı sevk eden ilgili kurum tarafından karşılanır.

Yukarıda bahsi geçen statü sahipleri dışında hasta ve/veya hasta gruplarına ücretsiz tetkik ve tedavi yapılamamaktadır. Ülkemizde bulunan yabancılardan herhangi bir sağlık güvencesinden yararlanma hakkı bulunmayan hastaların tedavi giderlerinin faturalandırılmasının Bakanlığımızca yayımlanan Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi Ek-1 Usul ve Esasların 12’nci maddesi hükümlerine göre yapılması gerekmektedir.

( Dün yayımlanan Cumhurbaşkanı kararı ile statü dışında kalan hastaların ‘’Sağlık Bakanlığınca temin edilen kişisel koruyucu ekipmandan, testlerden ve ilaçlardan” ücretsiz faydalanabilecektir. Ancak tedavi giderlerini kendileri ödeyecektir.)

-          13.04.2020 Tarihli ve 2399 sayılı Cumhurbaşkanı kararı COVİD-19 salgını ile mücadelede neyi kapsıyor?

Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edilen COVIT-19 hastalığı ile mücadele kapsamında, herhangi bir sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın tüm kişiler, Sağlık Bakanlığınca temin edilerek dağıtımı yapılacak olan;

a-      Söz konusu hastalıktan korunmaya yönelik kullanımı tavsiye edilen her türlü kişisel koruyucu ekipmandan,

b-      Hastalığın teşhisinde kullanılan testler, kitler ve bunların kullanılmasına ilişkin sair ekipmandan,

c-      Hastalığın tedavisinde kullanılmak üzere merkezi olarak temin edilen ilaçlardan, yararlanmadan, 8.01.2002 tarihli 4736 sayılı Kanunun 1.’inci maddesinin birinci fıkrası hükmünden muaftır

4736 sayılı Kanun'un 1. Maddesi ‘’Kamu kurum ve kuruluşlarının ürettikleri mal ve hizmetlerin ücretsiz veya indirimli verilemeyeceğini’’ belirtiyor. Altında da muaf tutulanlar sayılıyor. Cumhurbaşkanına da muaf tutulacak kişi ve kurumları belirleme yetkisi veriliyor. 

      Dün yapılan düzenleme bu maddeye göre yapılmış olup Sağlık Bakanlığı tarafından pandemiye ilişkin dağıtılacak kişisel koruyucu ekipmandan, test, kit ve ilaçtan yararlananlar muaf tutulacaklar arasına eklenmiş ve yürürlük tarihi de geriye dönük olarak 1 Mart 2020 olarak belirlenmiştir.

     SGK ile sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucuları COVİD-19 hastalarından ücret alabilir mi?

SUT 1.5.1.Ç - Özel sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri

1.5.1.Ç-1 - Hasta kabul işlemleri

(1) Hasta kabul işlemleri yürütümünde aşağıdaki düzenlemelere uyulacaktır.

a)   Sevkli müracaatlar

1)   Resmi sağlık hizmeti sunucularında uygun yoğun bakım yatağının bulunmaması ve hasta naklinin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştirilmesi koşuluyla yoğun bakım tedavisi için gönderilen hastalar. Bu durumda, naklin 112 Komuta Kontrol Merkezi koordinasyonunda gerçekleştiğini gösterir belge yeterli kabul edilecektir.

b)   Doğrudan müracaatlar

Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri (SGK) Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.

09 Nisan 2020 tarihli ve 31094 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile;

1- Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.7 numaralı maddesinin (Provizyon işlemleri) üçüncü fıkrasında yer alan “(*) Acil hal;” tanımı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“(*) Acil hal; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar ile pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tanı ve tedavileri kapsamaktadır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” Hükmü getirilmişti.

COVİD-19 olası/kesin tanılı hastalardan Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesiz özel hastanelerde acil müracaat girişi ile ücret alınmaması gerekmektedir.

Acil serviste sorun şuradan kaynaklanmaktadır: Acil servis hekiminin hastayı tanımlayamaması veya tetkiklerin geç çıkması durumunda yeşil alan kodlaması nedeniyle SGK ile sözleşmesiz hastaneler ücret alabilmektedir.

Ücret alınırken kişilerin yazılı muvafakatı alınarak fatura kesilmektedir. Hastalar veya yakınlarının yukarıdaki SUT değişikliğini göstererek/söyleyerek itiraz etmeleri gerekmektedir.

Kurumla sözleşmesi olmayan hastanelerin COVİD-19’lu hastalardan ücret alması durumda izlenecek yol;

-Hastaneden ayrıntılı fatura ve ICD-10 COVİD -19 tanımlanmış veya COVİD-19 tanımlanmamış Tanı Kodu girilmiş epikriz formunun istenmesi/alınması ve

- İşlemler bittikten sonra ayrıntılı fatura ve epikriz ekleri ile birlikte SGK İl Müdürlüğü Şahıs Ödemeleri bölümüne tahsil edilen meblağın tarafına ödenmesini talep eden dilekçe yazılmalıdır.

- Ayrıntılı fatura ve epikriz vermeyen hastane olursa yine SGK İl Müdürlüğüne dilekçe yazılıp durumun bildirilmesi gerekmektedir.

SUT 2.3 - Acil sağlık hizmetleri özel sağlık kuruluşunca SGK’ya nasıl faturalandırılır?

(1) Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları, acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir. Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır.

(2) Sözleşmeli/protokollü ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil servislerde acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri için kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.

(3) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır.

(5) Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.

(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişiler adına manuel olarak fatura edilir. Ancak kişilerce sağlık hizmet bedelinin Kurum tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde kişilerin yazılı muvafakatı alınarak fatura ile  birlikte Kuruma gönderilir.  Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna ödenir.

Arkadaşlardan gelen sorular üzerine bilgimiz dahilinde hazırladığımız  notunu sizlerle paylaşıyoruz.

                       Güray KILIÇ                                                        Ergün DEMİR