Genel sağlık sigortası sisteminde kız
çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlanma koşulları
Özel bir sigorta şirketinin televizyonlarda sıkça
gösterilen bir reklam filminde ameliyat olacak bir kız çocuğu üzerinden hastane
masrafı ve sağlık sigortası sorgulanmakta; kız çocuklarının ameliyat dahil
sağlık hizmeti masraflarının özel sağlık sigortası tarafından karşılanacağı
mesajı verilmeye çalışılmaktadır. Özel sağlık sigortası olmayan kız
çocuklarının sağlık hizmetine erişemediği ve ameliyat olamayacağı ima
edilmektedir.
Genel Sağlık Sigortası
sisteminde durum nedir?
Mevcut sosyal güvenlik sistemi, 1 Ekim 2008'de
yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanunla uygulanmaya başlanmıştır. Yürürlük tarihinden yani 1 Ekim 2008 tarihinden önce doğmuş olan ve anne veya babası üzerinden
sağlık yardımı alma hakkı elde etmiş olan kız çocukları, durum değişikliği
oluncaya kadar yani evlenmedikleri ve işe girmedikleri sürece anne veya
babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadırlar.
Reklamda ameliyat için sözü edilen masraf özel sağlık
kuruluşlarında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları
kişilerden alınmakta olan ilave ücrettir. Yani Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yapılan
ameliyat işlemi için hastaneye ödediği bedelin iki katını vatandaş, hastaneye
ilave ücret olarak cebinden ödemektedir. Pandemi döneminde bile birçok özel
hastane denetim olmadığı için hastalardan % 200’ün çok ötesinde ilave ücret talep
edebilmişlerdir.
Önce birkaç bilinen gerçeği tekraren
hatırlayalım…
Prim ödeme esasına dayalı
Sosyal Güvenlik Sistemi
Bilindiği üzere, 2006
yılında çıkartılan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
(GSS) Kanunu Ekim 2008’de yürürlüğe girmiştir. Yürürlüğe giren sosyal güvenlik
sistemi,
sigortalılara ve hak sahiplerine prime dayalı katkılar üzerinden güvence
sağlamaktadır.
SGK sağlık
hizmetlerinin finansmanı
Sağlık hizmetlerinin
finansmanı ile ilgili etkinlikler şu üç başlık altında toplanabilir: Gelir
toplama, fon biriktirme ve sağlık hizmeti satın alma. GSS fonu gelirleri; sağlık
sigorta primleri, devlet katkısı ve kullanıcı katkısından oluşmaktadır. Çalışan sigortalılar için GSS prim
tutarı, prime esas kazançlarının (SGK’ya bildirilen kazançlarının) %12,5’idir. Bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise
işveren hissesidir. İsteğe bağlı sigortalılar ile işsizlik ödeneği ve kısa
çalışma ödeneğinden yararlananlar için GSS prim tutarı, prime esas
kazançlarının %12’sidir.
Herhangi bir sosyal
güvencesi olmayan ve aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari
ücretin üçte birinden az olan vatandaşların (yoksullar) primleri, vatandaşların
ödediği vergilerden oluşan genel bütçeden karşılanmaktadır. Geliri brüt asgari ücretin üçte birinin üzerinde
olan kişilerin ödemesi gereken prim tutarı ise brüt asgari ücretin %3’ü
tutarındadır
Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı ve bedelleri
(teminat paketi) nasıl belirlenmektedir?
Finansmanı
sağlanacak sağlık hizmetlerinin, teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık
hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve
esaslarını belirlemeye Sağlık Bakanlığı’nın da görüşünü alarak SGK yetkilidir (5510
sayılı Kanun, Md.63).
Tüm
sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin olarak SGK tarafından Sağlık Uygulama
Tebliği (SUT) yayınlanmakta ve bu tebliğ çerçevesinde sağlık giderleri
karşılanmaktadır. Kurum tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin
Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla
hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları,
maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak
suretiyle SGK bünyesinde oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu
yetkilidir. (5510 sayılı Kanun, Md.72).
SGK,
GSS kapsamındaki hak sahiplerine sunduğu sağlık hizmetlerini kamu özel ayrımı
yapmaksızın tüm sağlık hizmet sunucularından (kamu-özel-üniversite sağlık
hizmet sunucuları, eczaneler ve optisyenler) protokol ve sözleşmeler yoluyla
hizmet satın almakta ve sağlık hizmetlerini finanse ederken topladığı GSS fon
gelirlerden sağlık hizmet sunucularının sundukları hizmet karşılığı olarak
ödeme yapmaktadır. SGK ile sözleşme yapmayan sağlık hizmeti sunucularından
alınan sağlık hizmetleri bedelleri acil sağlık hizmetleri dışında SGK
tarafından karşılanmamaktadır. (5510 sayılı Kanun,
Md.73)
İlave
ücret talep edilmesi
Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel
sağlık hizmet sunucuları sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonunca
belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden bu bedellerin
iki katına kadar (%200) ilave ücret alabilir. Alınabilecek ilave
ücretin tavanını belirlemeye Cumhurbaşkanı yetkilidir. Bu tavan dahilinde
alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir.
Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise otelcilik
hizmeti ile istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri
için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret
talep edemez.
Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere ilave ücret alınabilir. Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu oranları bir katına kadar artırmaya Cumhurbaşkanı yetkilidir. (5510 sayılı Kanun, Md.73)
5510
Sayılı Kanun’a göre kız çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları
5510
sayılı Kanun 3.
Madde 10 numaralı alt bendi, Bakmakla yükümlü olduğu kişi:
b) 18 yaşını, lise
ve dengi öğrenim veya aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde
meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25
yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna
göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocukları, şartı getirilmiştir.
5510 sayılı Kanun
Madde 62- Sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma;
Bu Kanun gereğince
genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan
yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için
bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir
yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık
sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Bu Kanun
kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile
kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz
5510 sayılı Kanun
Madde 67- Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları;
Ayrıca, lise veya
dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25
yaşını geçmemek ve bakmakla yükümlü olunan kişi ya da 60’ıncı maddenin birinci
fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak
şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle,
prim borçlarına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olunan veya hak sahibi kişi
sayılmak suretiyle sağlık hizmetinden faydalandırılır.
1 Ekim 2008
tarihinden önce doğan kız çocukları; 1 Ekim 2008'den önce anne ve babaları
üzerinden bakmakla yükümlü olarak sağlık yardımı hakkı bulunan kız çocuklarının
bu haklarının durumlarında değişiklik oluncaya kadar (evlenmeleri, işe
girmeleri) 18 yaşını
doldurması ve üniversiteye devam etmemeleri halinde de anne veya babaları
üzerinden kurum sağlık yardımlarından yararlanmaları devam eder.
1 Ekim 2008 tarihinden sonra doğan kız
çocukları ise anne ve babaları üzerinden kurum sağlık yardımlarından
yararlanmaları; 18 yaşını doldurmuş olanların, orta öğrenim görmeleri halinde
20 yaşına, yüksek öğrenim görmeleri halinde de 25 yaşını dolduruncaya kadar
bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık yardımlarından yararlanırlar.
Öğrencilik
haklarına yüksek lisans ve doktora yapan öğrencilerin girdiğini de bu noktada
belirtmek gerekir. Bu kişiler de öğrenim gördükleri sürece 25 yaşına kadar sağlık
hizmetlerinden yararlanmaktadırlar.
18 yaşın altındaki
çocukların sağlık hak sahipliği
5510 Sayılı Kanun’un 60’ıncı maddesi gereğince genel
sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş
olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşını
dolduruncaya kadar genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının
bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak herhangi bir şart aranmaksızın 60/c-1
kapsamında sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılır
Tamamlayıcı
sağlık sigortası ek finansman yöntemi olarak devrede.
Vatandaşın cebinden sistematik olarak piyasaya para aktarmanın ve yeni
kaynak yaratmanın yollarından biri de tamamlayıcı sigorta olarak tanımladıkları
özel sağlık sigortacılığıdır. Genel Sağlık Sigortasının kapsamadığı hizmetleri
ve ilave ücretleri karşılama iddiasında olan bu finansman modeli ile sağlık
piyasasına sistematik olarak para pompalayacaktır. Kar amaçlı olan; ödeme gücü
olan bireylere dayanan ve yüksek risk gruplarını dışlama eğiliminde olan özel
sağlık sigortacılığı modelinde ödeme gücü olmayan vatandaşlar düşük standartta
sağlık hizmeti, daraltılmış sağlık paketi ile baş başa kalacaktır.
Sosyal Güvenlik Kurumu’nu
sağlık hizmetlerini finanse etmekte sıkıntıya sokacak iki sorun alanı!
Genel sağlık sigortası (GSS) kapsamında Kurum
tarafından genel sağlık sigortalısı ve hak sahiplerine sunulan sağlık
hizmetlerinin finansmanında çok önemli 2 sorun alanı vardır. Bunlardan ilki Hazine’nin
Kurum’a ödemesi gereken devlet katkısının 2019 yılı faaliyet raporunda
görülmemesi/ ödenmemesi, diğeri de sağlık hizmetleri dışında başka bir amaçla
kullanılmaması gereken genel sağlık sigortası fonunun kanunlara aykırı olarak
sosyal sigorta fonu “açıklarını kapatma’’ / giderleri için kullanılmasıdır. Bu
konulara müdahil olunmaması ve sorgulanmaması durumunda önümüzdeki günlerde GSS
gelir gider dengesinin bozulması ile meydana gelecek olan “açıkların’’ adresi korkarız
ki genel sağlık sigortalısı ve hak sahiplerinin cepleri olacaktır. Ayrıca sigortalılara
ve hak sahiplerine sunulan sağlık hizmetlerinin protokol ve sözleşmeler yoluyla
satın alındığı sağlık hizmet sunucularına sundukları hizmet karşılığı yapılan ödemelerde
de sorun yaşanması kuvvetle muhtemeldir.
Ne yazık ki, gerek iktidara talip olan siyasi
partiler, gerekse fon gelirlerinin önemli kısmını çalışanların primi
oluşturmasına rağmen sendikalar ve meslek örgütleri AKP iktidarının kanunlara
aykırı bu fon uygulamalarına sessiz ve duyarsız kalmışlardır. Bu durum, bu
yapıların sosyal güvenlik sistemine ait alternatif bir planlama ve programlarının
olmadığına işaret etmekte, sosyal güvenlik ile sağlık arasındaki finansal
ilişkiyi yeterince kavrayamadıklarını düşündürmektedir.
SONUÇ OLARAK…
Reklam filminde yurttaşlarımız sağlık
sigortası, hastane masrafları ve ameliyat parası vb. ifadeler ile duygusal
olarak kız çocuklarımız üzerinden özel sağlık sigortası/ tamamlayıcı sağlık
sigortasına ve dolayısıyla özel sağlık kuruluşlarına yönlendirilmeye çalışılmaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortası olmayan kız
çocuklarımızın da sağlık hizmetlerinden faydalanamayacağı mesajı verilmektedir.
Oysa 1 Ekim 2008’den önce doğmuş kız
çocuklarımız kısıtlama olmadan anne ve babaları üzerinden kurum sağlık
yardımlarını almaya devam etmektedirler.
Ancak tartışılması gereken iki önemli konu
bulunmaktadır; Bunlardan birincisi okullarını bitiren ve iş bulamayan yaş
sınırı dolan gençlerin Kurum’un sağlık yardımlarından nasıl faydalanacağı, diğeri
ise GSS prim borcu olan vatandaşların kamu sağlık hizmetlerinden yararlanmaları
31.12.2021 tarihinde son bulacak olmasıdır. Bu tarihten sonra sayısı 6 milyon
civarındaki vatandaşın sağlık hizmetine nasıl erişeceği ise önemli bir sorun
olarak önümüzde durmaktadır.
Kriz ve salgın dönemlerinde sosyal güvenliğe ihtiyaç
artarken, ülkemizi yönetenler hariç, hiçbir ülke sosyal güvenlik sistemini bir
şirket yönetimi olarak görmemektedir. Hükümetlerin görevi sosyal güvenlik
hakkının korunması ve bu hakkın güçlendirilmesine yönelik tedbirler ve kararlar
almasıdır.
Salgı dönemi kamusal bir sağlık sisteminin
önemini gösterdi.
AKP iktidarının koruyucu ve
kamusal sağlık sistemini çökertme pahasına koruyup kolladığı ve özenle
büyüttüğü özel sağlık sektörü, vatandaşlar
can derdine düşmüşken maliyet ve kâr hesabı yaptılar. Salgını fırsat olarak
gören birçok özel hastane ve sağlık kuruluşu kayıt dışı olarak her türlü tıbbi
işlem için SUT bedellerinin %200 ve ötesinde ücret talep etmişlerdir.
Bugün öncelikle yapılması gereken, kamusal bir sağlık
sisteminin gerekliliğini akıldan çıkarmadan işçilerin, işsizlerin, yoksulların
yaşamlarını ve sağlıklarının olumsuz etkilenmesini engelleyecek desteklerin
ivedi olarak sağlanmasıdır. Türkiye’nin kaynakları bu destekler için yeterlidir.
Nitelikli, kamusal kaynaklı sağlık hizmet sunumuna her zamankinden daha fazla
gereksinim duyulan bu olağan dışı dönemde hastaları mağdur edecek
uygulamalardan hızla vazgeçilmelidir.
Sağlık haktır diyoruz!
Sağlığı hak değil, gereksinim diye tanımlayarak, işi
kişilerin sorumluluğuna havale eden, dolayısıyla satın alınması gereken bir
hizmet olduğunu ifade eden anlayışa karşı çıkıyoruz. Sağlık, herkesin parası
kadar sahip olabileceği bir hizmet değildir!
Dr. Ergün DEMİR Dr. Güray KILIÇ
Yorumlar
Yorum Gönder