On Birinci Kalkınma Planında Sağlık ve Sosyal Güvenlik üzerine bir değerlendirme

23/7/ 2019 tarihli ve 30840 mükerrer sayılı Resmi Gazete ’de yayımlanan On Birinci Kalkınma Planında Sağlık ve Sosyal Güvenlik üzerine bir değerlendirme

11.Kalkınma Planında sağlık ile sosyal güvenliği birlikte değerlendirmek gerekmektedir. Çünkü

Sosyal Güvenlik Kurumu ( SGK) vatandaşların hastalık, işsizlik, sakatlık, ölüm ve analık halinde korunmasını sağlamakla, emekli aylıklarını ve sağlık harcamalarını ödemekle yükümlü en yüksek bütçeli kamu kurumudur.

Vakıf ve üniversite hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlar ile özel sağlık kuruluşlarınca üretilen sağlık hizmetlerinin tek kamu ‘alıcısı’ Sosyal Güvenlik Kurumudur. Kurum, finansmanı sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin kapsamını, bedellerini ve hangi usul ve esaslarla ödeme yapacağını yayımladığı Sağlık Uygulama Tebliği aracılığı ile belirlemektedir.

Kalkınma planı giriş bölümünde; ‘’On Birinci Kalkınma Planı, bakanlıklar başta olmak üzere kamu kurum ve kuruluşlarının yanı sıra toplumumuzun tüm kesimlerinden çok sayıda temsilcinin katkılarıyla katılımcı bir yaklaşımla hazırlandığı’’ ifadesine rağmen;

11.Kalkınma Planında Sağlık ve Sosyal Güvenlik ile ilgili belirtilen konu başlık ve maddeleri incelendiğinde; 2019 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı 2019 Bütçe sunum kitapçığı ve Yeni Ekonomi Programda belirtilen hususlara bakıldığında, Planın katılımcı bir yaklaşımla hazırlanmadığı kopyala, kes ve yapıştır şeklinde hazırlandığı görülmektedir.

11.Kalkınma Planında Sağlık ve Sosyal Güvenlikte Amaç;

 Sosyal Güvenlikte; Aktüeryal dengenin gözetilmesi suretiyle sosyal güvenlik sisteminin uzun dönemli mali sürdürülebilirliğinin sağlanması,

Sağlıkta; kanıta dayalı politikalarla desteklenen, kaliteli, güvenilir, etkin, mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık hizmet sunumu ile bölgeler arası dağılımın iyileştirilmesi, fiziki altyapının ve insan kaynağının niteliğinin artırılması temel amaç olarak belirlenmiştir.

Sosyal Güvenlik Sistemi mali açıdan ne durumdadır? SGK mali istatistikleri neden 7 aydır yayımlamamaktadır?

İşsizlik ve yoksulluk ülkemizin en önemli sorunlarından biri. Bu konuda en önemli resmi veriler SGK istatistik bülteninde aylık olarak yayımlanır. Ne yazık ki ülkemizin en büyük bütçeli kurumu SGK, işsizlik, yoksulluk ve istihdamla ilgili en önemli verileri, kayıtlara dayalı aylık sigortalı, sağlık ve mali istatistikleri 7 aydır yayımlamamaktadır. Bu konuda İzmir milletvekilleri Murat Bakan ve Kani Beko’nun verdiği soru önergeleri cevapsız kalmış, BİMER ise verdiği cevapta Kurumun internet sitesinin yenilendiği için 7 aydır yayımlamadıklarını belirtmiştir.

Geldiğimiz noktada AKP iktidarı sosyal güvenlik sisteminin mali açıdan sürdürebilirliğinin sıkıntıda olduğu gerçeği gizlenmeye ve üzerini örtmeye çalışmaktadır.

2019 SGK aylık istatistik bilgileri yayımlanırsa 2018 verilerinden daha fazla acı tablo görülecektir;

Aktif sigortalı sayısının azalmaya ve prim borçlarını ödeyemeyenlerin sayısının giderek artmaya,

Aktif/pasif sigortalı oranının düşmeye,

 Gelir -gider dengesinin giderek bozulmaya ve kurumun daha fazla  ‘açık’’ vermeye,

Hiç bir sosyal güvencesi olmayan kişilerin ve yoksulların sayısının giderek daha fazla artmaya devam ettiği görülecektir.

Sosyal Güvenlik Kurumunun mali gelir gider dengesi giderek bozulmakta ve gemi su almaktadır. 

Kurumun en önemli finans kaynağı sigorta ve genel sağlık sigorta primleri ile devlet katkısı ve faturalı ödemelerin de içinde yer aldığı bütçe transferidir. Giderlerinin en önemli kısmını ise emekli aylık ve ödenekler ile sağlık harcamaları oluşturmaktadır.

Aktif sigortalı sayısı azalmakta, prim borçlarını ödeyemeyenlerin sayısı giderek artmaktadır.

Krizin etkisinin giderek artması ile birlikte binlerce işyeri kapanmakta, on binlerce işçi işten çıkarılmaktadır. İnsani koşullarda yaşamı sürdürebilmek için yeterli gelire sahip olamama durumu yani yoksulluk ve işsizlik giderek artmaktadır. Milyonlarca vatandaş sigorta primlerini yatıramamakta, prim borçlarının yeniden yapılandırılarak faizlerinin silinmesine, 12 -18 ay taksitlendirilmesine rağmen prim borçlarını ödeyememektedir.

SGK istatistik verilerinde 2008 yılından itibaren aktif sigortalı sayısı her yıl artarken, ilk kez 2018 yılında işverenlere her türlü teşvik verilmesine karşın aktif sigortalı sayısı bir önceki yıla göre azalmıştır.

2017 yılında kişi bazında 1.95 olan aktif/pasif sigortalı oranı 2018 yılında 1.86’ya düşmüştür.

Aktif/pasif sigortalı oranı, sosyal sigortaların en temel göstergesidir ve kapsamla ilgili bir gösterge olmaktan ziyade sistemin mali dengesi ile ilgilidir. Bir sosyal güvenlik sisteminin mali bakımdan ayakta durabilmesi için aktif/pasif sigortalı oranının asgari 4 olması gerekir. SGK istatistik verilerinde 2017 yılında kişi bazında 1.95 olan aktif/pasif oranı 2018 yılında 1.86’ya düşmüştür.

Aktif-pasif oranının bu kadar düşük olmasının önemli nedenlerinden biri işsizlik oranlarıdır.  Bu durum,  konunun ciddiyetini ortaya koymaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumuna Bütçeden yapılan transferleri her yıl artmaktadır.

 Bütçe transferlerinin içinde açık ve faturalı ödemeler, devlet katkısı, emeklilere yapılan ek ödeme, prim teşvikleri, ödeme gücü olmayanların GSS primleri vardır.

AKP dönemi Sosyal Güvenlik Kurumu’nun gelir- gider arasındaki dengesizlik kronik hale gelmiştir.

SGK'nın resmi verilerinde de görülmektedir ki; AKP Hükümetleri döneminde (2003-2018) SGK’nın gelir- gideri arasındaki dengesizlik kronik hale gelmiş ve parmak hesabı ile toplam 317,9 milyar TL  ‘açık’ oluşmuştur.

Gelir-gider dengesi, aktif-pasif oranı, sosyal güvenlik açığının GSYH’ye oranı gibi temel göstergeler sistemin sürdürebilirliği için her yıl takip edilmesi gereken ve sonuçlarının izlenmesi gereken aktüeryal hesaplardır.

Gerçek durum şudur: Rakamlarla sabit olduğu üzere kriz ve dövizdeki artışın sonucu olarak yüzlerce işyeri, fabrika kapanmış ve binlerce işçi işten çıkarılmıştır. Prim ödeyemeyenlerin sayısının giderek artması ve prim alacaklarının tahsil edilememesi ile SGK gelir gider dengesi olumsuz etkilemekte ve ‘’açık’’ artmaktadır. Seçim nedeniyle boşaltılan bütçeden Sosyal Güvenlik Kurumuna yeterli bütçe transferi yapılmasında da zorlanıldığı görülmektedir.

11.Kalkınma Planında Sosyal Güvenlik Sistemi ve Finansmanı, uygulanacak politika ve tedbirler olarak;

Denetim uygulamaları; denetimler yoluyla sistem etkinleştirileceği, Prim tahsilatları artırılacağı, Kayıt dışı istihdam ve kayıt dışı ücretle daha etkin bir şekilde mücadele edileceği belirtilmiş, 2018 yılında % 82,9 olan toplam prim tahsilat oranını 2023 yılında %88,1’e çıkarılacağı,

SGK’ya yapılan bütçe transferleri; 2018 yılında % 4 olan SGK’ya yapılan bütçe transferlerinin GSYH’ye oranı 2023 yılında %3,2’ye düşürüleceği

Aktif-Pasif oranı; 2018 yılında dosya bazında 1,73 olan Aktif-Pasif oranı 2023 yılında 1,90’na çıkarılacağı,

İstihdam; Esnek istihdam imkânlarının artırılması, İstihdam teşviklerine sade ve etkin bir yapıya kavuşturulacağı,

Esnek çalışma; İşgücü piyasasının ihtiyaçlarına yönelik esnek çalışma biçimleri etkinleştirilecek ve konuya ilişkin denetimler artırılacağı belirtilmiş,2018 yılında % 9,9 olan kısmi süreli çalışma oranını 2023 yılında  % 15’e çıkarılacağı,

Tamamlayıcı emeklilik; kamu emeklilik sistemi dışındaki diğer emeklilik sistemlerine katılım teşvik edileceği, tamamlayıcı emeklilik kurumlarının kapsamı genişletilerek sektör, iş kolu veya meslek esaslı tamamlayıcı emeklilik kurumlarının güçlendirilmesi sağlanacağı,

İş sağlığı ve güvenliği alanında yürütülen hizmetlerin nitelik ve verimliliğinin artırılmasına yönelik uygulamalar hayata geçirileceği,

Kıdem tazminatının kaldırılması; Kıdem tazminatı reformu! Sosyal tarafların mutabakatıyla gerçekleştirileceği öngörülmüştür.

Her ne kadar AKP iktidarı kamuoyuna sosyal sigorta kolları ile ilgili olarak efektif kapsam bakımından gerçekçi olmayan, sanal bir iyilik hali göstermek istese de; kalkınma planındaki bu tablo sosyal güvenlik sisteminin aktüeryal denge ve mali açıdan sürdürülebilir bir mali yapı oluşturmaya yönelik finansal hedeflerinin aksamaya devam ettiğini göstermektedir. Aktif/pasif sigortalı oranın artmaması aksine azalması sosyal güvenlik sisteminin mali bakımdan ayakta durabilmesini zorlaştırmaktadır.

Sağlık Sistemi mali açıdan ne durumdadır?

 Sağlık Bakanlığı’nın ve YÖK’ün “kürek çeken değil dümen tutan” olacağı iddiası ve özel sağlık sektörü ile rekabete açtığını iddia ettiği kamu ve üniversite hastanelerini döner sermaye ile döndürmeye çalışmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların bütçesinin yarısını döner sermaye bütçesi oluşturmaktadır.

Sağlık Bakanlığı 2019 bütçe sunumunda Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların bütçesi.

Bu rakamlardan da anlaşılmaktadır ki Sağlık Bakanlığına bağlı kamu sağlık işletmeleri Genel Bütçeden gelen katkı ile değil, döner sermaye gelirleri ile ayakta durmaya ve kendi yağı ile kavrulmaya çalışmaktadırlar.

 Sayıştay raporu diyor ki;

Döner sermaye ile döndürülmeye çalışılan kamu ve üniversite hastanelerinde  “esasen ortada döndürülen bir sermaye olmadığı ve mali gücün yetersiz olduğu, çok ciddi bir borç yükü altında bulundukları ve kısa vadeli borçların karşılanamaz olduğunu ’’ belirtmektedir.

Bugün için nitelikli ve komplike sağlık hizmetlerinin büyük kısmını veren üniversite hastaneleri hizmet sundukça ‘’zarar eden’’ ve borçlanan kurumlar haline getirilmiş, basit ve kısa süren işlemlere ağırlık vermeye yönelmek zorunda bırakılmıştır. 

Gelinen noktada işletmeye dönüştürülen ve döner sermaye ile döndürülmeye çalışılan kamu ve üniversite hastaneleri, çok ciddi borç yükü altında ve finansal sürdürülebilirlikleri sıkıntılı olduğu görülmektedir.

11.Kalkınma Planında Sağlık, uygulanacak politika ve tedbirler olarak;

Birinci basamak sağlık hizmetleri; Performans, sevk sistemi, aile hekimliği birimi başına düşen nüfusun azaltılması.

Birinci basamak sağlık hizmetlerine ‘’ayrılan kaynakların akılcı, etkin ve verimli kullanılması’ ’ve Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ‘’daha fazla kullanılmasını sağlamak için finansal tedbirler’’ alınacağı ile sevk sisteminin getirileceğini,

Aile hekimliği performans sistemi, ‘’ikinci ve üçüncü basamaklardaki performans sistemiyle entegre’’ bir biçimde, teşhis ve tedavinin isabetliliği ve hizmet miktarıyla orantılı olarak yeniden tasarlanacağı,

2018 yılında 3207 olan aile hekimliği birimi başına düşen nüfusun 2023 yılında 2700’e düşürüleceği öngörülmüştür.

Bağımlılıkla mücadele; Bağımlılıkla mücadele alanında yürütülen sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılacağı, bu alandaki faaliyetlerin etkinliği periyodik olarak izleneceği,

İhtiyaç duyulan insan kaynağının temini, altyapının kurulması ve cari harcamaların karşılanması amacıyla bütçe imkânları artırılacağı,

Bu hizmetlerin verildiği merkezlerin sayısı artırılacak, sunulan hizmetin kalitesi yükseltilecektir. Zorunlu tedavi kararlarının uygulanabileceği özelleşmiş tedavi merkezlerinin sayısı artırılacağı öngörülmüştür.

Madde kullanımı ve madde kullanımına bağlı sorunlar son yıllarda neden bu kadar artmaktadır?

Her geçen yıl madde kullanım yaygınlığının arttığı, madde kullanmaya başlama yaşının düştüğü ve gençlerde madde kullanım sıklığının giderek yaygınlaştığı görülmektedir.

Eğitim seviyesinin düşmesi, işsizliğin artması, vatandaşların yaşamlarını borçla döndürmeye çalışması, ülkemize gelen göçmen sayısının hızla artması, fuhuş ve şiddet olaylarında meydana gelen artışlar madde kullanımını tetiklemektedir.

Madde kullanımını tetikleyen faktörler halının altına süpürülmemeli ve bu faktörler minimalize edilmelidir.

Tedavi gereksinimlerinin karşılanması için ise son yıllarda uyuşturucu madde bağımlılığı tedavi merkezi sayısı ve yatak kapasitesi önemli oranda artırılmıştır. Ancak tedavinin başarısının sürekliliği için rehabilitasyon hizmetlerinin uygulanması çok önemlidir. Madde kullanımı/bağımlılığı bir suç değil tedavi edilebilen ciddi bir halk sağlığı sorunudur!

Evde sağlık hizmetleri; yaşlı nüfusun artan ihtiyaç ve taleplerinin imkânlar ölçüsünde karşılanabilmesi için sağlık ve sosyal güvenlik alanında yapısal tedbirlerin alınma ihtiyacı artmaktadır.

Evde sağlık hizmetleri yaygınlaştırılacağı, başta kırsalda yaşayanlar olmak üzere yaşlılara sunulan sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılması, yaşlılara yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin güçlendirileceği,

yoğun bakım, palyatif bakım ve geriatri hizmetinin evde bakım hizmetleri ile entegrasyonu sağlanacağı,

geriatri ve palyatif bakım hizmetleri sunan merkezlerin sayısı artırılacağı öngörülmüştür.

Özellikli sağlık hizmetleri;  Acil sağlık, yoğun bakım, onkoloji, organ nakli hizmetleri gibi özellikli sağlık hizmetlerinin kapasitesi artırılarak hızı ve kalitesi yükseltileceği,

Özellikli sağlık hizmetleri merkezileştirileceği ve bu alanlarda hizmet veren hekimlere yönelik yönetim modeli oluşturulacağı,

Acil servis hasta yoğunluğuna göre ihtiyaç olan yerlerde alternatif muayene alanları oluşturulacağı,

Kamu ve özel sağlık hizmet sunucularında yoğun bakım hizmetleri amacına uygun kullanılacak biçimde etkinleştirileceği öngörülmüştür.

Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları; Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarında ürün ve hizmet güvenilirliği ile standardizasyonun sağlanmasına yönelik hukuki düzenlemeler tamamlanacak, kontrol-denetim mekanizması oluşturulacağı,

Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına ilişkin hukuki düzenlemeler tamamlanacağı,

Geleneksel ve tamamlayıcı tıpta merkez sayısı ve kamu hastanelerindeki ünite sayısı artırılacak, kontrol ve denetim mekanizmaları oluşturulacağı öngörülmüştür.

2019 yılı S.B bütçe sunumunda uygulama merkez sayısı;

İlaç ve Tıbbi Cihaz; İlaç ve tıbbi cihaz sektöründe küresel pazardaki rekabet gücümüzü artırmak ve değer zincirinde ülkemizi daha üst konuma taşımak temel amaç olarak belirlenmiş.

İlaç harcamaları; İlaç harcamalarının öngörülebilirliği ve sürdürülebilirliği artırılacak, harcamalarda etkinlik sağlanacağı, İlaç fiyatlarının ve geri ödeme kapsamının belirlenmesinde kanıta dayalı modeller güçlendirileceği,

İlaç geri ödeme listesi periyodik olarak gözden geçirileceği öngörülmüştür.

Antibiyotikler, solunum sistemi ilaçları ve psikiyatride kullanılan ilaçlar başta olmak üzere akılcı ilaç kullanımına yönelik özendirici ve zorlayıcı mekanizmalar oluşturulacağı,

İlaç ve tıbbi sarf malzeme kullanım değerlendirme komisyonları kurularak aynı endikasyon için hekimler tarafından oluşturulan tedavi maliyetleri karşılaştırılarak gereksiz/yetersiz kullanımların önüne geçilmesi ve akılcı ilaç, akılcı tıbbi sarf malzemesi ve akılcı laboratuvar uygulamalarının kullanılması sağlanacağı öngörülmüştür.

2019 S.B Bütçe sunumunda kamu ilaç harcamaları.

Mali sürdürülebilirlik, denetim; Sağlık sisteminde hizmet sunucusu ve ödeyici rolleri, hizmet kalitesi, mali sürdürülebilirlik, denetim, performans başta olmak üzere daha etkin bir biçimde yerine getirilecek şekilde güçlendirilecektir.

SGK’nın sağlık harcamalarına ilişkin denetim kapasitesinin artırılması sağlanacağı,

Kamu kurum ve kuruluşlarıyla SGK arasında yapılan global bütçe anlaşmalarının hazırlık ve uygulama süreçlerinde hizmet, fiyat ve maliyet etkinlik analizlerinin yapılmasını sağlayacak sistem ve süreçler oluşturulacağı,

Sağlık hizmet sunumunda kullanılan hizmet sunum fiyat yapısının doğru, gerçekçi ve verimliliği özendiren bir yapıya kavuşturulmasını sağlamak üzere Teşhis İlişkili Gruplar yöntemi uygulanarak yeni ve etkin bir fiyatlandırma yapısına geçileceği öngörülmüştür.

Sağlık harcamalarında etkinliğin sağlanması; Sağlık harcamalarında etkinliğin sağlanması için arz ve talep yönlü düzenlemeler hayata geçirileceği,

İhtiyaç dışı tetkik, tahlil ve diğer işlemlerin azaltılması için tıbbi verilerin sisteme daha iyi entegre olması sağlanacağı,

Ortalamanın üzerinde yapılan tetkik ve tahlil işlemlerine ilişkin bir izleme ve bilgilendirme sistemi kurulacağı öngörülmüştür.

 Tamamlayıcı sağlık sigortasını geliştirmeye yönelik grup poliçeleri için işverene avantajlar sağlanacaktır.

Sağlık turizmi; Ülkemizde nüfusun yaşlanmasıyla kronik hastalık yükü ve maliyetler artmakta, hizmet sunum etkinliğinin artırılması ve teknolojik gelişmelerin fırsata çevrilmesi daha önemli hale gelmekte, ülkemizin sağlık turizmi pazarındaki potansiyeli ön plana çıkmaktadır.

Ülkemizin sağlık turizmi alanında tanınırlığı ve tercih edilirliği artırılacak ve sağlık turizmi hizmet kapasitesi nitelik ve nicelik olarak geliştirileceği,

Sağlık turizmine yönelik hukuki düzenlemeler tamamlanacak, akreditasyon ve denetim altyapısı güçlendirileceği,

Medikal turizmin, termal turizmin yanı sıra yaşlı ve rehabilitasyon turizmiyle olan entegrasyonu sağlanacağı, sağlık turizmi alanında ülkemizin tanıtım ve pazarlama faaliyetleri yürütüleceği öngörülmüştür.

Üniversite hastanelerinin hastane işletmeciliği ayrıştırılarak, eğitim ve öğretim hizmetlerinin etkin bir şekilde sunumuna imkân verecek şekilde yönetim, hizmet sunumu ve finansman yapısı itibarıyla sürdürülebilir bir yapıya kavuşturulacağı öngörülmüştür.

SONUÇ YERİNE;

Kalkınma Planının ekseni, istikrarlı ve güçlü ekonomi, rekabetçi üretim ve verimlilik, nitelikli insan ve güçlü toplum, yaşanabilir şehirler ve sürdürülebilir çevre ile hukuk devleti, demokratikleşme ve iyi yönetişim gelişme eksenleri olarak açıklanmaktadır. Oysa çevreyi tahrip eden, hukuk devleti yerine tek adam rejimini getiren, demokratikleşme yerine otoriter bir yapı oluşturmaya çalışan iktidar sahiplerinin yaptıkları mı yoksa Plan’da yazdıkları mı esas alınacaktır! Önce bu belirlenmelidir.

On Birinci Kalkınma Planında Sağlık ve Sosyal Güvenlik üzerine uygulanacak politika ve tedbirler olarak;

1-On Birinci Kalkınma Planı, katılımcı bir yaklaşımla değil, 2019 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı 2019 Bütçe Sunum kitapçığı ve Yeni Ekonomi Programından kopyala, kes ve yapıştır şeklinde hazırlanmıştır.

2-Sağlık ve Sosyal Güvenlikte temel amaç ‘’mali açıdan sürdürülebilirlik’’ olarak öngörülmüştür.

3-  Devrim/reform yapıyoruz diyerek iddialı hedeflerle 2008 yılında 5510 sayılı Kanunla yeniden yapılandırılan sosyal güvenlik sistemi ile ilgili söyledikleri tüm iddialı beklentiler 10.yılında çökmüştür. AKP iktidarının uluslararası finans kuruluşlarının (IMF ve Dünya Bankası) talepleri doğrultusunda hazırladığı ve uyguladığı bu sistem hızla su alarak batmaya doğru gitmektedir.

Sosyal güvenlik sisteminin gelir-gider dengesi, aktif-pasif oranı, sosyal güvenlik açığının GSYH’ye oranı gibi temel göstergeler aktüeryal denge ve mali açıdan sürdürebilirliği açısından çok önemlidir.

Aktif-pasif sigortalı oranın artmaması aksine azalması ve dosya bazında 2018 yılında 1,73’e düşmesi sosyal güvenlik sisteminin aktüeryal denge ve mali açıdan sürdürülebilir bir mali yapı oluşturmaya yönelik finansal hedeflerinin çöktüğünü ve sisteminin mali bakımdan ayakta durabilmesinin çok zor olduğunu göstermektedir.

Geldiğimiz noktada AKP iktidarı sosyal güvenlik sisteminin mali açıdan sürdürebilirliğinin sıkıntıda olduğu gerçeğini gizlemeye ve üzerini örtmeye çalışmaktadır.

Ne yazık ki ülkemizin en büyük bütçeli kurumu SGK, işsizlik, yoksulluk ve istihdamla ilgili en önemli verileri, kayıtlara dayalı aylık sigortalı, sağlık ve mali istatistikleri 7 aydır yayımlamamaktadır.

Yüksek enflasyon, yüksek işsizlik ve ekonomik durgunluk sosyal güvenliğin finansal durumunu negatif yönde etkiler. Artan finansal ve ekonomik krizler istihdamın korumasızlığını artırır, formel sektörde kitlesel iş kayıplarına, işsizlikte hızlı artışa ve kayıt dışı istihdamın daha da genişlemesine neden olur. İş olanakları, gelirleri ve yaşam düzenlerinde yıkıcı zincirleme etkiler görülen insanların sosyal sigortaya katkı yapmaları olanaksızlaşır ve prim ödeme eğiliminde azalma olur. Primini ödeyemeyen işveren ve kişi sayısı artar.

Bu durum; Sosyal Güvenlik Kurumunun mali dengeleri üzerine olumsuz etki yaratır. Prim ödeyemeyenlerin sayısının giderek artması ve prim alacaklarının tahsil edilememesi sonucunda SGK’nın gelir gider dengesi olumsuz etkilenir ve finansman açığı giderek artar.

4-, Sosyal Güvenlik Sisteminde; Denetim uygulamalarının etkinleştirilmesi ile prim tahsilatlarının artırılacağı, SGK’ya yapılan bütçe transferlerinin azaltılacağı, esnek istihdam ve esnek çalışma biçimleri etkinleştirileceği, Kıdem tazminatının yediden yapılandırılacağı, Tamamlayıcı emeklilik sistemine getirileceği öngörülmüştür. AKP iktidarı sosyal güvenlik sisteminin mali açıdan sürdürebilirliği için kıdem tazminatını, iş ve çalışma güvencesini, vatandaşın cebini adres olarak göstermektedir.

5- SGK gelir- gider dengesini düzeltmeden bütçeden kuruma yapılan bütçe transferlerinin azaltılması direkt hizmet alanlara yansıyacaktır. Bütçe transferlerinin içinde açık ve faturalı ödemeler, devlet katkısı, emeklilere yapılan ek ödeme, prim teşvikleri, ödeme gücü olmayanların GSS primleri vardır.

 Devletin sosyal güvenliğe aktardığı kaynaklar sosyal devlet olmanın gereğidir. Bütçeden sosyal güvenliğe ayrılan ve “kara delik” olarak suçlanan bu kaynaklar 82 milyon yurttaşın hastalık, işsizlik, yaşlılık, iş kazası ve meslek hastalığı, analık, sakatlık, ölüm durumlarında gelir güvencesine sahip olmaları için harcanmaktadır.

6- Ülkemizin en önemli sorunlarından biri olan madde kullanımı/bağımlılığı bir suç değil tedavi edilebilen ciddi bir halk sağlığı sorunudur!

Her geçen yıl madde kullanım yaygınlığının arttığı, madde kullanmaya başlama yaşının düştüğü ve gençlerde madde kullanım sıklığının giderek yaygınlaştığı görülmektedir.

Kalkınma planında öngörülen bağımlılıkla mücadele alanında yürütülen sağlık hizmetlerine erişim kolaylaştırılması, bu alandaki faaliyetlerin etkinliğinin, tedavi merkezi sayısı ve yatak kapasitesi artırılması önemlidir.

Ancak; eğitim seviyesinin düşmesi, işsizliğin artması, vatandaşların yaşamlarını borçla döndürmeye çalışması, ülkemize gelen göçmen sayısının hızla artması, fuhuş ve şiddet olaylarında meydana gelen artışlar madde kullanımını tetiklemektedir.

Madde kullanımını tetikleyen faktörler halının altına süpürerek ve bu faktörleri minimalize etmek için çaba gösterilmeden soruna çözüm bulmak oldukça zordur.

7- Evde sağlık hizmetleri AKP il ve ilçe örgütlerinin taleplerini karşılamak için kullanılmamalıdır!

Yaşlılara sunulan sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılması, yaşlılara yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin güçlendirilmesi, yoğun bakım, palyatif bakım ve geriatri hizmetinin evde bakım hizmetleri ile entegrasyonu sağlanması artan yaşlı nüfus için önemli bir gelişmedir.

Pratik yaşamda evde sağlık hizmetleri AKP il ve ilçe örgütleri ile yöneticilerinin taleplerinin karşılanması için çaba harcamak zorunda bırakılmaktadır.

8-  Sağlık turizmi

Medikal turizmin, termal turizmin yanı sıra yaşlı ve rehabilitasyon turizmiyle olan entegrasyonu sağlanmaya çalışılması, sağlık turizmi hizmet kapasitesinin otelcilik hizmeti olarak geliştirilmesi özellikle son yıllarda Arap turistlerin ilgisini çekmektedir. Finansal sıkıntı yaşayan özel ve kamu sektörüne sağlık turizmi ile nefes aldırılmaya çalışılmaktadır.

9- Kanıta dayalı bilimsel tıbbi uygulamalar yerine geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları!

Son yıllarda hayatın her alanına müdahale eden AKP iktidarı, sağlık alanında gericileştirmeyi

bilimsel ve kanıta dayalı tıp uygulamaları yerine geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarını önceleyerek ve yaygınlaştırarak yapmaktadır. Mayıs 2019 istatistik bilgilerine göre toplam 67 geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulama merkezi, 21 eğitim merkezi Sağlık Bakanlığı, devlet üniversite ve vakıf üniversite hastanelerinde açılmıştır.

Sosyal Güvenlik Kurumu, 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince  '’geleneksel'’, ‘'tamamlayıcı'’, ‘’alternatif tıp” uygulamalarını  kanıta dayalı tıp uygulamaları olarak kabul etmediğinden bedelini ödememektedir. Bu hizmetlerin bedelinin tamamını hizmet alan kişiler ceplerinden ödemektedir.

Öyle anlaşılıyor ki Sağlık Bakanlığı, borç batağında olan kamu hastaneleri ile batma noktasına gelen üniversite hastanelerine yeni kaynak yaratmak için insanların inançları, duyguları ve acıları istismar edilerek  ‘’sülük, hacamat, sinek larvası, arı, bitkisel ilaç, hipnoz ve çıkıkçı’’ uygulamalarını SUT eki listesine alınması ve bedellerinin SGK tarafından ödenmesi için gayret göstermektedir.

Kalkınma planında geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına ilişkin hukuki düzenlemeler tamamlanacağı, geleneksel ve tamamlayıcı tıpta merkez sayısı ve kamu hastanelerindeki ünite sayısı artırılacağı öngörülmüştür.

Tüm dünyada bilimsel tıbbi uygulamalar kanıta dayalıdır. Bilimsel olarak kanıtlanmış bu yöntemler eğer tıbbi endikasyon varsa uygulanır. Yapılan bilimsel çalışmalarla bu kanıtlanmış ise artık alternatif değil tıbbi uygulama söz konusudur. Tıbbın alternatifi olmaz!

10- İlaç ve tedavi harcamalarına kısıtlama;

İlaç harcamalarında etkinlik sağlanması, İlaç fiyatlarının ve geri ödeme kapsamının belirlenmesinde yeni modellerin geliştirileceği, ilaç geri ödeme listesinin gözden geçirileceği, antibiyotikler, solunum sistemi ilaçları ve psikiyatride kullanılan ilaçlar başta olmak üzere akılcı ilaç kullanımına yönelik özendirici ve zorlayıcı mekanizmalar oluşturulacağı ve sağlık hizmet sunumunda kullanılan hizmet sunum fiyat yapısının doğru, gerçekçi ve verimliliği özendiren bir yapıya kavuşturulmasını sağlamak üzere Teşhis İlişkili Gruplar yöntemi uygulanarak yeni ve etkin bir fiyatlandırma yapısına geçileceğinin öngörülmesi  önümüzdeki dönem ilaç ve tedavi harcamalarında kısıtlama getirmesine yol açacaktır.

11-Özellikli sağlık hizmetleri;  Acil sağlık, yoğun bakım, onkoloji, organ nakli hizmetleri gibi özellikli sağlık hizmetlerinin kapasitesi artırılarak hızı ve kalitesi yükseltileceği, özellikli sağlık hizmetleri merkezileştirileceği ve bu alanlarda hizmet veren hekimlere yönelik yönetim modeli oluşturulacağı öngörülmektedir.

05.07.2018 tarihli SUT değişikliği ile özellikli cerrahi işlemlerin SUT fiyatları artırılmış, en sık yapılan ( frekansı fazla olan) işlemlerin SUT fiyatları ise azaltılmış idi.

SUT değişikliği incelendiğinde ve sağlık otoritesi tarafından yapılan açıklamalara bakıldığında kamu sağlık kurum ve kuruluşlarınca sunulan sağlık hizmetinde önceliğin “performans uygulamaları” ile SUT ücretleri yüksek olan özellikli cerrahi işlemlere verileceği görülmektedir.

Sağlık hizmet sunumunda performans puanı ve SUT ücretleri üzerinden özellikli - özelliksiz sağlık hizmeti ayrımını daha çok duyacağız. Sunulan sağlık hizmetinde önceliğin performans puanı ve SUT ücretleri yüksek olan özellikli işlemlere verilecektir.

12- Kamu ve üniversite hastanelerinden sonra aile hekimleri de döner sermaye ile döndürülmeye çalışılacak!

Kalkınma planında, Aile hekimliği performans sistemi, ‘’ikinci ve üçüncü basamaklardaki performans sistemiyle entegre’’ bir biçimde, teşhis ve tedavinin isabetliliği ve hizmet miktarıyla orantılı olarak yeniden tasarlanacağı öngörülmektedir.

Performans uygulaması,  Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile kamu üniversite hastanelerinde hekimlerin daha çok tıbbi işlem yaparak elde ettikleri puan karşılığında döner sermayeden yapılacak ek ödemeye bağlı gelirlerini arttırmaları esasına dayanmaktadır. Performans sistemi ile puan arttırıcı olan ancak gerekli olmayabilecek işlemlere yönelmeyi teşvik eden, nitelikten ziyade niceliği önceleyen bir sağlık hizmeti sunumu öne çıkmaktadır. 

Kamu sağlık işletmeleri, gelirlerini artırmak, giderlerini azaltmak için daha çok hasta muayene etmeyi, daha fazla ameliyat ve girişimsel işlem yapmayı adeta zorunluluk haline getirmişlerdir. Hekimler, tanı / tedavi sürecinde bilimsel uygulamalarını hekimlik mesleki ilkelerine göre değil, ‘performans’ ilkelerine göre yapmaya yönlendirilmektedir.

13- Üniversite hastanelerinin hastane işletmeciliği

Kalkınma planında, Üniversite hastanelerinin hastane işletmeciliği ayrıştırılarak, eğitim ve öğretim hizmetlerinin etkin bir şekilde sunumuna imkân verecek şekilde yönetim, hizmet sunumu ve finansman yapısı itibarıyla sürdürülebilir bir yapıya kavuşturulacağı öngörülmüştür. Üniversite hastaneleri eğitim ve öğretim görevlerinden giderek uzaklaştırılarak hastane işletmeciliğine yoğunlaşacaktır.

Kamu üniversite hastaneleri varlık amacından uzaklaştırılmaktadır.

Üniversite hastanelerinin öncelikli varlık nedeni bilim üretmek, öğrencilerini geleceğe en iyi şekilde hazırlamak, nitelikli sağlık hizmeti ve eğitim vermektir. Bu hastaneler, çoğunlukla  zor ve karmaşık vakalara tedavi hizmetinin sunulduğu, çoğu hasta için son başvuru noktası olan kurumlardır.

Ancak uygulanan sağlık politikaları sonucu kamu üniversite hastaneleri, nitelikli sağlık hizmeti ve eğitim görevlerinden giderek uzaklaştırılarak işletme esaslarına göre çalışan hizmet hastanelerine dönüştürülmekte ve özel hastanelerle rekabete zorlanmaktadırlar.

Bugün için nitelikli ve komplike sağlık hizmetlerinin büyük kısmını veren üniversite hastaneleri hizmet sundukça ‘’zarar eden’’ ve borçlanan kurumlar haline getirilmiş, basit ve kısa süren işlemlere ağırlık vermeye yönelmek zorunda bırakılmıştır. 

 Bu durum sadece sağlık hizmetinin kalitesini ve gelişimini değil; bilimsel araştırmaları, tıp ve uzmanlık eğitimini de olumsuz etkilemektedir.

14- Devletin gözetimi ve yönlendiriciliği altında sağlıkta suiistimaller

Kalkınma planının sağlık bölümünde geçen ‘’Tedavi maliyetleri karşılaştırılarak gereksiz/yetersiz kullanımların önüne geçilmesi’’, ‘’İhtiyaç dışı tetkik, tahlil ve diğer işlemlerin azaltılması’’ , ‘’kamu ve özel sağlık hizmet sunucularında yoğun bakım hizmetleri amacına uygun kullanılacak’’ tespitleri özellikle son günlerde iktidar milletvekillerinin de gündeme getirdiği şehir hastanelerindeki uygulamalarla örtüşmektedir.

15- Tamamlayıcı sağlık sigortası

 Kalkınma planında tamamlayıcı sağlık sigortasını geliştirmeye yönelik grup poliçeleri için işverene avantajlar sağlanacağı öngörülmektedir.

AKP Hükümetinin uyguladığı politikalara bağlı olarak artık sağlıkta hizmet bedellerinin ödenmesinde kritik bir evreye girilmiştir. Hükümet, sağlığın finansmanının sürdürülebilmesi ve sağlıkta tekelleşen sermayenin karlılığının azalmaması için, Genel Sağlık Sigortasına ek olarak tamamlayıcı sağlık sigorta uygulamasını başlatıyor.

Tamamlayıcı sigorta ek finansman yöntemi olarak devrede.

 Vatandaşın cebinden sistematik olarak piyasaya para aktarmanın ve yeni kaynak yaratmanın yollarından biri de tamamlayıcı sigorta olarak tanımladıkları özel sağlık sigortacılığıdır. Genel Sağlık Sigortasının kapsamadığı hizmetleri ve ilave ücretleri karşılama iddiasında olan bu finansman modeli ile sağlık piyasasına sistematik olarak para pompalanması ve bu şekilde özel sağlık işletmelerinin karları ve Kamu-Özel Ortaklığı ile kurulacak entegre tesislerin kira bedellerinin garanti altına alınması hedeflenmektedir. 

Kar amaçlı olan, ödeme gücü olan bireylere dayanan ve yüksek risk gruplarını dışlama eğiliminde olan özel sağlık sigortacılığı modelinde ödeme gücü olmayan vatandaşlar düşük standartta sağlık hizmeti, daraltılmış sağlık paketi ile baş başa kalacaktır.

17-Sağlık Sisteminde; AKP iktidarı 11.kalkınma planında mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık hizmet sunumu için ilaç, tıbbi malzeme ve tedavi uygulamalarında kısıtlamalar getirerek sağlık sistemini performans sistemi ile döndürmeye çalışmakta ve vatandaşın cebini adres olarak göstermektedir.

On Birinci Kalkınma Planının temel yol haritası “halkımızın refahını artırmayı’’ değil  “vatandaşın cebini delmeyi’’  hedef olarak göstermektedir.

                      Dr. Ergün DEMİR                                                                    Dr. Güray KILIÇ