Hekimlere yapılan döner sermaye ödemelerinin azalacağına ilişkin tereddütler üzerine kısa bilgi notu;

Genel sağlık sigortası (GSS) prim borcunu ödeyemeyen vatandaşlara getirilen sağlık hizmetine erişim engelinin (kısıtlamanın) kaldırılmasının 31.12.2019’a kadar uzatılması; bu durumun ortaya çıkaracağı mali yükün kamu hastanelerinin döner sermayeleri tarafından karşılanacağı ve böylece hekimlere yapılan döner sermaye ödemelerinin azalacağına ilişkin tereddütler üzerine kısa bilgi notu;

Adalet ve Kalkınma Partisi, kısa vadeli siyasal kazanım için sosyal güvenlik sistemine sürekli müdahale etmekte; her seçim döneminde oy avcılığı için vatandaşlara adeta sadaka verir gibi prim borcu ertelenmesi, silinmesi, prim teşviki, prim indirimi vb. uygulamalarını gündeme getirmektedir.

Bilindiği üzere 31 Mart yerel seçimleri öncesi 29.3.2019 tarihli ve 859 Sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile GSS prim borcunu ödeyemeyenlerin Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ile devlet üniversite hastanelerinden sağlık hizmeti almaları ile ilgili kısıtlamanın kaldırılması 31.12.2019 tarihine kadar yeniden uzatıldı. Kararda “Bu maddenin uygulanmasıyla ilgili olarak ortaya çıkabilecek tereddütleri gidermeye, döner sermaye ödemeleri ve uygulamaya ilişkin diğer usul ve esasları belirlemeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir." hükmü yer almaktadır.

Ancak sosyal medya ortamında yaygın olarak özellikle hekimlerden “Bugünden itibaren, yeşil kartlıların tedavi giderleri, tedavinin yapıldığı kurumun döner sermayesinden karşılanacak. Bu nedenle kamuda çalışanlar, artık döner sermayeden yapılan sabit ödeme dışında ek ödemeyi zor alır.’’ Mesajı yayımlanmaya başladı.

Konuya ilişkin ‘’Sosyal güvencesi olmayan yurttaşların sağlık hizmetinden yararlanması borçların ötelenmesi ve aflar yoluyla siyasi rüşvet ve sadaka olarak değil,  sosyal devletin gereği olarak genel bütçeden sağlanmalıdır.’’başlıklı yazımız 30.03.2019 tarihinde Birgün gazetesinde yayımlandı.

Seçim sonrası Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 09.04.2019 tarih ve 23642684- 010.99 – 572 sayılı “GSS primi borcu nedeniyle sağlık hizmeti alamayan kişiler”hakkında uygulamaya dair duyuru yayımladı.

Bu yazının amacı sosyal medya ortamında konuya ilişkin gerçeklerle uyumlu olmayan mesajlar veren hekimlerin tereddütlerini gidermeye katkı sunacak bilgileri paylaşmaktır.

1- Yeşil Kart uygulaması 2012 yılında kaldırılmıştır. Hali hazırda böyle bir uygulama yoktur. Sosyal güvencesi olmayan vatandaşlardan gelir testine girip aylık gelirinin ailede birey başına asgari ücretin 1/3’ünden az olduğu saptananların primleri genel bütçeden SGK bütçesine aktarılmakta ve bunlar diğer sigortalılar gibi kamu sağlık kurumlarından sağlık hizmeti almaktadırlar. Diğerlerinden farklı olarak sadece özel sağlık kuruluşlarından sağlık hizmeti alamamaktadırlar.

6284 sayılı Torba Kanunun getirdiği bir düzenleme ile aylık geliri asgari ücretin 1/3’ünden fazla olan vatandaşlar ise gelirleri ne olursa olsun 2019 yılı için aylık sabit 76.75 TL GSS primini ceplerinden ödemektedir.

Getirilmiş olan kısıtlamanın kaldırılma süresinin uzatılması, aylık geliri asgari ücretin 1/3’ünden fazla olan ve GSS primini kendi cebinden ödeme zorunluluğu olan, ancak bu primi ödeyemeyenleri ilgilendirmektedir.

Son 2 yılda prim borçlarının ödenmesi için getirilen son tarihin 3 kez uzatılmasına, faizlerinin silinmesine ve 12 -18 ay gibi uzun taksitlendirmelere karşın vatandaşlarneden hala GSS prim borçlarını ödeyememektedirler?

GSS prim borcundan dolayı sağlık hizmetine erişimi kısıtlanmış olan yani “müstehak olmayan” vatandaşların sayıları konusunda resmi bir veri olmamakla birlikte Sosyal Güvenlik Kurum Başkanının kamuoyuna yaptığı bir açıklamada bu sayı 4,5 milyon olarak belirtilmişti.

2 - SGK, SUT kapsamında özel hastane, üniversite hastanesi veya Sağlık Bakanlığı hastanelerinden aldığı sağlık hizmetleri için hizmet başı ödeme, paket fiyat ödeme veya her iki yöntemin kullanıldığı karma ödeme ile götürü usulü global bütçe ödemesi yöntemlerini uygulamaktadır.

3 - SGK, Sağlık Bakanlığı bünyesindeki sağlık kurum ve kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmetlerini 5510 sayılı Kanununun 73 üncü maddesinin 8 inci fıkrasına göre Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından müştereken belirlenecek usul ve esaslar çerçevesinde, yapılacak hizmet alım sözleşmesine göre satın alır ve geri ödemeyi Global Bütçe protokolü ile yapar.

4- Söz konusu protokolde; sosyal güvence kapsamında bulunan kişilere sunulan sağlık hizmetleri karşılığında Sağlık Bakanlığına ödenecek toplam tutar, belirlenen tutarın hangi geri ödeme kurumu tarafından, hangi tarihte, ne miktarda ödeneceği gibi hususlar düzenlenmektedir. Global bütçe şartlarına ilişkin taraflar arasında mutabakat sağlandıktan sonra SGK ile Sağlık Bakanlığı arasında “Götürü Bedel Hizmet Alım Sözleşmesi” imzalanmaktadır. Sağlanan mutabakat gereğince tespit edilen global bütçeyi aşan alacak miktarları her yıl çıkarılan Bakanlar Kurulu kararına göre terkin edilmektedir. 2018 yılı için belirlenen Global Bütçe tutarı36 Milyar 600 Milyon TL olup bunun 36 Milyar 356 Milyon TL’si Sosyal Güvenlik Kurumunca, 244 Milyon TL’si ise Merkezi Yönetim Bütçesinden ekli ödeme planı doğrultusunda karşılandığı belirtilmektedir.

5-  Bu Protokolün tarafları, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’dır.

  - SUT temelinde ele alınan global bütçe uygulamasının ülkemizdeki genel seyrine baktığımızda; ilk olarak 2009 yılında Sağlık Bakanlığı ile başladığını ve son yıllarda üniversite hastanelerinin de kısmen katılımıyla biraz daha kapsamının genişlediğini görmekteyiz. Sağlık Bakanlığına yönelik uygulanan global bütçe hastane bazlı değildir. Sağlık Bakanlığına (Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna) bağlı tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının genel olarak hizmet hacmi dikkate alınarak yıllık bir tutar belirlenmekte ve 12 ay üzerinden aylık bazda ödeme yapılmaktadır. Bağlı hastanelere bu tutar yıllık topladıkları performans puanları çerçevesinde Sağlık Bakanlığı tarafından pay edilerek döner sermayelerine aktarılmaktadır. Doğrudan SGK tarafından hastanelere herhangi bir ödeme yapılamamaktadır.

 Üniversite hastanelerinde de global bütçe uygulaması başlamış olup her geçen gün global bütçeye geçen üniversite hastanesi sayısı da artmaktadır. Üniversite hastanelerine yönelik global bütçe uygulaması hastane bazında uygulanmakta, bütçe miktarı da yıllık ve genel olarak hizmet hacmi dikkate alınarak belirlenmektedir. Özel sektörde ise SUT kapsamında belirlenen işlem ücretlerine göre düzenlenen fatura karşılığı ödeme gerçekleştirilmektedir. 

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan duyuruda ise özetle şunlar belirtilmektedir:

Mezkur ‘Cumhurbaşkanı Kararı’  kapsamında sunulacak sağlık hizmetleri için aşağı belirtilen tutarlar, hizmeti veren sağlık kuruluşu tarafından kişilerden tahsil edilerek döner sermayeye gelir kaydedilecektir:

a)Başvuru başına ikinci basamak resmi sağlık hizmet sunucularında 6 (altı) TL, üniversiteler ile birlikte kullanılan Bakanlığımıza bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde 7 (yedi) TL, Devlet üniversite hastanelerine bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 8 (sekiz) TL,

b)Sağlık hizmet sunucusu tarafından temini zorunlu olup hayati öneme haiz olmayan ortez ve protez fiyatının yüze 20'si oranında tutar (Bu tutar her bir ortez ve protez için brüt asgari ücretin yüzde 75’ni  geçemez).

c)Bu ‘Cumhurbaşkanı Kararı’ kapsamında sunulan sağlık hizmetleri için herhangi bir kuruma fatura düzenlenmeyecektir.

Uygulamanın yukarıda belirtilen esaslar çerçevesinde yürütülmesinin Bakanlığımıza bağlı hastaneler ile devlet üniversite hastanelerine tebliği hususunda; gereğinin yapılması istenmiştir.

Buna göre prim borcu olanların almış olduğu sağlık hizmeti için daha önce SGK’ ya ödenen tedavi katılım payları bu düzenleme ile hizmeti veren kamu sağlık kurumları döner sermayelerine gelir olarak kaydedilecektir. Bu vatandaşlara verilen sağlık hizmetinin bedeli zaten götürü usulü belirlenen global bütçe çerçevesinde karşılanmaktaydı. Dolayısıyla bu af nedeniyle hastanelerin döner sermayelerine özel olarak bir yük söz konusu değildir.  

Bazı hekim arkadaşlarımızın sosyal medyada yayımladıkları ve yaydıkları  ‘’ Bugünden itibaren, yeşil kartlıların tedavi giderleri, tedavinin yapıldığı kurumun döner sermayesinden karşılanacak. Kamuda çalışanlar, artık sabitin dışında döneri zor alır.’’ mesajı mevcut bilgiler çerçevesinde gerçeği yansıtmamaktadır.

Ancak bu konudan bağımsız olarak 2015 Sayıştay Düzenlilik Denetim Raporunda belirtilen; Sağlık Bakanlığına bağlı kamu hastanelerinin ve birçok üniversite hastanesinin “esasen ortada döndürülen bir sermaye olmadığı, mali gücünün yetersizliği, çok ciddi bir borç yükü altında olduğu ve kısa vadeli borçlarını karşılayamaz durumda olduğu’’tespiti de unutulmamalıdır.

                                          Dr. Ergün DEMİR                                  Dr.Güray KILIÇ