Yoksul vatandaşların gözlerini kaybetmesinden kim(ler) sorumlu?

Yoksul vatandaşların gözlerini kaybetmesinden kim(ler) sorumlu?

21 Ocak 2020 günü bazı basın yayın kuruluşlarının internet sitelerine ‘’Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Polikliniğinde 36 vatandaşımızın Bevacizumab etken maddeli ilaç ile enjekte tedavi yapıldığı, yapılan tedavi sonucu vatandaşlarımızın görme duyularını kaybettiği iddiası’’ haber olarak yer almıştır.

Haberin detayında ise Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları polikliniğinde bir süredir tedavi gören bazı hastalara 17 Ocak Cuma günü saat 09.30’da daha önce de yapılan göz iğnesinin tekrar vurulduğu ve evlerine gönderildiği, hastaların görme kaybı yaşamaları sonucu yeniden hastaneye geldikleri, yetkililerin bu durumun normal olduğu söyledikleri ve hastaları evlerine geri gönderdikleri ifade edilmiştir. Yapılan tedaviden sonuç alınamayınca da 19 Ocak Pazar günü hastalar hastane yetkilileri tarafından hastaneye çağrılmış ve Ankara’nın çeşitli hastanelerine sevk edilmişlerdir.

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'ndan yapılan açıklamada ise endikasyonu Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT)  net olarak tanımlanan ve belirtilen ilaç endikasyonları ışığında ilacın göz hastalıkları hekimlerince uygulandığı belirtilmiştir. Basın ise “ucuz ilaç” başlığını öne çıkarmıştır.

Bu ilaç nedir, ne için kullanılıyor, hangi formları var?

Söz konusu ilaç gözün içine yapılan bir iğne. En sık Sarı Nokta hastalığı olarak bilinen yaşa bağlı maküla dejeneresansı ve şeker hastalığına bağlı diabetik maküla ödemi  için yapılıyor. Ayda bir kez yapılan üç yükleme dozu sonrası hastanın durumuna göre bir aydan erken olmamak üzere tekrarlayan enjeksiyonlarla tedaviye devam ediliyor. Yaşa bağlı maküla hastalıklarında, ilk yılda üç yükleme dozu uygulaması ile birlikte birinci yıl içinde toplamda bir gözüne 7-8 doza kadar iğne yapılmaktadır.

Halen Türkiye'de bu ilacın, pek çok bilimsel yayında benzer etkinlikte olduğu görülen üç formu var.

Bevacizumab etken madde içeren form:  Aslında kanser tedavisi için üretilen bu form, 16 ml'lik flakon, etiket fiyatı 3706 TL. Bir hastaya 0,05 ml uygulanıyor. Yaklaşık 25 hastaya enjeksiyon yapılabiliyor. Bir uygulamanın fiyatı ortalama 148 TL.’ya geliyor.

Ranibizumab etken madde içeren form: Tek enjeksiyonluk form. Etiket fiyatı: 2338 TL.

Aflibercept etken madde içeren form: Tek enjeksiyonluk form. Etiket fiyatı: 2526 TL.

Görüleceği gibi uygulamalar arasında 15-20 kata varan fiyat farkları mevcuttur. Bu farkın sadece tek dozluk ambalaj üretiminden kaynaklanamayacağı ortadadır. İlgililerce bu durum hakkında şeffaflıkla kamuoyuna bilgi verilmelidir.

İlaç üzerinden yapılan tartışma konuları nelerdir?

- Bevacizumab, Türkiye’de kolon kanserlerinde adjuvan olarak kullanılmak üzere ruhsatlanmıştır. Göz için üretilmemiştir ve göz içi kullanım için ruhsatsızdır.  Diğer bir sorun da  ilaçların bölünebilirliği sorunudur. Türkiye’deki Bevacizumab etken maddeli flakonlarda 1 ml başına 25 mgr ilaç dozu vardır. İlacın bölünmesi ve hazırlanması işlemlerinde çıkacak komplikasyon ve yan etkilerin özellikle de enfeksiyonun sorumluluğu hekime yüklenmektedir. Oysa ilacı tek dozluk biçime dönüştürmek uygulayan hekimin yapması gereken bir işlem değildir. Böyle bir tedavi yapılacak ise intravitreal anti VEGF uygulamasında, hasta sağlığı açısından ilacın intravitreal doz olarak Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanarak hekimlerin kullanımına sunulması gerekir.

- SUT değişikliği; 28 Aralık 2018 tarihinde yayımlanan SUT’ta  yapılan değişiklik ile anti-VEGF intravitreal tedavilerin 3. basamak tedavi kurumlarında geri ödemesini, ilk 3 kullanım ve yükleme tedavisinin Bevacizumab  ile yapılması şartına bağladı ve cevap alınamadığı durumda ancak diğer ilaçların geri ödemesini yapacağını duyurdu. . Bevacizumab’ın ameliyathane koşullarında hazırlanması da ayrıca şart koşuldu.

8 Şubat 2019 tarihinde ise  Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) Endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzunda değişiklik yapıldı.

- Hastaların ilaç ücretlerini kendi imkanları ile karşılamaları, Anti-VEGF tedavisine yeni başlanacak ve yükleme dozu alınacak hastalarda ödeme bevacizumab için yapılacağından,  ruhsatlı ürün kullanılmak istendiğinde hastaların bunu kendi imkanları ile karşılayacakları gücü yetmeyen hastalar için de bevacizumab kullanılması.

 Açık ki ilaçlar arasındaki fiyat uçurumundan kaynaklanan bir düzenleme ile karşı karşıyayız. Kırıkkale'de sayısı tam açıklanmayan, 36 kişiye ulaştığı iddia edilen enjeksiyona bağlı enfeksiyonların birinci sırada yazılan Bevacizumab ilaç ile ilişkili olduğu anlaşılıyor. Bu durum ilaçlar ve fiyatları üzerinde yürüyen tartışmaları, SUT uygulamalarını yeniden gündeme getirmektedir.

Sağlık Bakanlığı ve SGK, hekimlerin intravitreal anti VEGF uygulamaları ile ilgili görüşlerini neden dikkate almadı?

Oftalmoloji camiasının her kademesinde hizmet etmiş göz doktorları Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına, gönderdikleri intravitreal anti VEGF uygulamaları ile ilgili görüş yazılarında; ’’ gerek halk sağlığı ve gerekse hekimin yasal yükümlülükleri açısından, tahmin edemeyeceğimiz ölçeklerde mağduriyet ve sorunla karşılaşabileceği’’ uyarıları dikkate alınmadı. Bazı illerde tek tek, Kırıkkale'de ise 24 kişide endoftalmi komplikasyonları gelişmiştir.

Peki, vatandaşların görme kaybı yaşamasından kimler sorumludur?

Uluslararası ilaç tekelleri, SGK ve SUT, Sağlık Bakanlığı ve performansa dayalı ödeme sistemi, ilaç kullanımın kışkırtılması, sağlık ortamının piyasalaştırılması; Kırıkkale'de sayısı tam açıklanmayan, yaşlı, emekli ve yoksul 24 kişiye ulaştığı iddia edilen enjeksiyona bağlı enfeksiyon sonucu görme duyularını kaybetmesinden sorumludurlar.

Vatandaşlara sunulan finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin kapsamını, teşhis ve tedavi yöntemlerini hangi kurum belirlemektedir?

Vakıf ve kamu üniversite hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlar ile özel sağlık kuruluşlarınca üretilen sağlık hizmetlerinin tek kamu ‘alıcısı’ Sosyal Güvenlik Kurumudur. Kurum, finansmanı sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin kapsamını, bedellerini ve hangi usul ve esaslarla ödeme yapacağını yayımladığı Sağlık Uygulama Tebliği aracılığı ile belirlemektedir.

5510 sayılı Kanun’un 63.maddesi ‘f ‘bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türleri, miktarları ve kullanım süreleri, ödeme usul ve esasları, Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak SGK Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenmektedir. Bu Komisyon;

      1- Aile, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı,

      2- Hazine ve Maliye Bakanlığı,

      3- Sağlık Bakanlığı,

      4- Kalkınma Bakanlığı,

      5- Hazine Müsteşarlığı,

      6- Üniversite Sağlık Hizmet sunucuları,

      7- Özel Sağlık Hizmet sunucuları örgütü temsilcilerinden 1’er ve

      8- Sosyal Güvenlik Kurumundan 2 olmak üzere toplam 9 üyeden oluşmaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği ile sağlık hizmet sunumuna müdahale etmektedir.

SUT; Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin bedellerini ve kapsamını, teşhis ve tedavi yöntemlerini, sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini belirlemektedir. Bu şekilde sağlık işletmelerinde aslında nasıl hekimlik (!) yapılacağına ve sağlık hizmetinin nasıl sunulacağına ilişkin yönlendirmeleri de yapmaktadırlar.

Performans sistemi, ciro baskısı, iş yükü, çalışma koşulları

Türkiye sağlık ortamını belirleyen en temel konular arasında performansa dayalı ödeme sistemi, özel sektörde ciro baskısı, bununla birlikte artan hasta sayıları, hastaya yeterli zaman ayrılamaması konuları gelmektedir. Pek çok cerrahi uygulama gibi göz içi enjeksiyon sayılarının da çok arttığı bilinmektedir. Kimi kliniklerde günde 80-100 hastaya bu girişimin yapıldığı bilinmektedir. Bu kadar fazla girişimsel işlemin cerrahi ekibin dikkatinin dağılmasından sterilizasyon konularına kadar pek çok yönden komplikasyonları artırabileceği iyi bilinmektedir.

Sağlık Bakanlığı ve SGK yıllara göre göz içi enjeksiyon sayılarını açıklamalıdır. Çok sayıda girişime rağmen Sağlık Bakanlığı ve SGK yıllara göre katarakt cerrahisi sayılarını vermemektedir.  Bu sayıların yıllara göre ortaya konması sık sık dile getirilen endikasyon dışı uygulamalar şüphesini gidermede yararlı olacağı açıktır.

Performans uygulamaları sağlık hizmetinin niteliğinde azalmaya yolaçmaktadır.

Performans uygulaması, Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile kamu üniversite hastanelerinde hekimlerin daha çok tıbbi işlem yaparak elde ettikleri puan karşılığında döner sermayeden yapılacak ek ödemeye bağlı gelirlerini arttırmaları esasına dayanmaktadır. Performans sistemi ile puan arttırıcı olan ancak gerekli olmayabilecek işlemlere yönelmeyi teşvik eden, nitelikten ziyade niceliği önceleyen bir sağlık hizmeti sunumu öne çıkmaktadır. 

Hekimler, tanı / tedavi sürecinde bilimsel uygulamalarını hekimlik mesleki ilkelerine göre değil, ‘performans’ ilkelerine göre yapmaya yönlendirilmektedir.

Çözüm

Sağlık hizmeti, niteliği gereği kâr veya ‘verimlilik’ beklentisi ile kurgulanamaz. Sağlık hizmetlerinin etkin sunumu, toplumsal gelişmenin en temel öğelerinden birisini oluşturur.

Çözüm; yurttaşların sağlık hakkını gözeten biçimde ulusal bir ilaç politikasından geçmektedir.

Çözüm; piyasacı sağlık anlayışından vazgeçip hasta yararını gözeten sağlık politikalarına yönelmekten geçmektedir.

Çözüm; hekimlere SUT düzenlemeleri ile tedavi uygulamaları dayatmak yerine, bilimsel, hekim bağımsızlığına dayanan sağlık ortamından geçmektedir.

Hekimler; görevlerini performans, ciro ve SUT baskısı altında kalmadan ve gelecek kaygısı duymadan yapmak istemektedirler.

Çözüm; halkın yararına sağlık sisteminden geçmektedir. Hekimler ve sağlık çalışanları buna hazır, ya siz?

                Dr. Ergün DEMİR                                                   Dr. Güray KILIÇ